la thérapie cognitive

Modèle Tridimensionnel Interactionnel

la thérapie cognitive propose des modèles de psychothérapie explorant les troubles de la pensée à l’origine des désordres émotionnels et des comportements dysfonctionnels.

Evénement

Comportement

Physiologie

Émotion

Cognition

Quelques définitions

Evénement : produit des différentes influences de l’environnement perçu par les sens
Pensée : phénomène cognitif (attention); discours intérieur
Emotion : état affectif dont la durée et l’intensité sont variables ;accompagné de réactions physiologiques (SN Sympathique)
 Comportement : action observable et mesurable (comportement ouvert en opposition au comportement couvert représenté par les images mentales, les pensées, les émotions)

Quelques principes de la thérapie cognitive

émotions inadaptées sont causées par des pensées dysfonctionnelles plutôt que par les événement eux-mêmes
Les êtres humains ont une tendance innée à perturber leur vie par des croyances irrationnelles et cette tendance est renforcée par leur environnement (p.ex. : éducation, groupe social, conjoint…)
L’objectif thérapeutique est donc le changement de pensée, ce qui nécessitera un effort prolongé et soutenu(nouvel apprentissage). La thérapie cognitive est un modèle éducatif qui nécessite une bonne relation thérapeutique de type « empirisme collaboratif » (Beck)
L’approche cognitive est active et directive et suppose des séances structurées
Ce nouvel apprentissage réduit la fréquence d’apparition des pensées et émotions dysfonctionnelles mais ne les supprime pas

PCER : Psychothérapie cognitive émotivo-rationnelle

Les principes de la PCER

Repérage des croyances irrationnelles et de leurs conséquences négatives, puis leur restructuration dans une approche didactique et purement sémantique
Cognitivisme radical : seule la démarche rationnelle permettra d’adopter un comportement logique et ancré dans la réalité. « You feel the way you think »
L’objectif de la thérapie sera donc de débarrasser le patient de ses « shouldism » et « musturbation » par la rationalisation.
Au final, le but à atteindre sera de développer une nouvelle philosophie de vie, basée sur des croyances rationnelles et adaptées à la réalité, quelles que soient les émotions conséquentes.

Les 10 croyances irrationnelles selon Ellis

Il est capital d’être aimé par toute personne avec laquelle nous entrons en contact.
Il est des plus importants d’être toujours compétent, adéquat, et capable de mener tout ce qu’on entreprend.
Les gens qui nous veulent du mal devraient toujours être blâmés et punis.
La vie est une catastrophe lorsque les choses ne vont pas dans le sens où nous voudrions qu’elles aillent.
Des solutions parfaites devraient toujours exister pour contrer les sinistres réalités de la vie.
On doit toujours se préoccuper des autres et être bouleversé par tout ce qui leur arrive.
Notre détresse émotionnelle est le plus souvent causée par des circonstances extérieures contre lesquelles nous ne pouvons rien.
Il vaut mieux éviter les problèmes et les responsabilités que de dépenser de l’énergie à les affronter.
Ce qui nous est arrivé dans le passé continue à influencer notre comportement et nos sentiments actuels.
Il n’est pas nécessaire de faire des efforts pour atteindre le bonheur : il suffit de vivre au jour le jour.

Les croyances selon Ellis

Distinction entre désir et besoin :

le besoin essentiel est nécessaire à la survie (manger, dormir, respirer, se protéger des intempéries)

Les besoins non-essentiels résultent de la culture et de l’éducation :

Besoins liés à la propriété de biens matériels
Besoins liés à l’acceptation ou à l’amour des autres
Besoins liés au plaisir
Besoins liés à l’évitement de l’inconfort : souffrance physique, psychique, contraintes, effort

L’exigence résulte de la combinaison entre le désir d’un besoin non- essentiel et la non-acceptation de sa non-réalisation

Plus une personne a de besoins, plus elle les considère comme essentiels à son bien-être et sera susceptible de présenter de l’anxiété ou de la tristesse de ne pas les réaliser

Les buts thérapeutiques de la PCER

Le problème central est la grandiosité que les sujets ont d’eux-mêmes : c’est la tyrannie des Must. L’individu est mené par ses exigences envers lui, envers les autres et envers la vie en général.

L’objectif, inspiré de Carl Rogers, sera donc :

 L’acceptation inconditionnelle de soi : le sujet doit ne plus porter dejugements trop exigeants envers lui-même.
 L’acceptation inconditionnelle des autres : une personne ne doit pas condamner autrui s’il a agi de manière inadéquate.
L’acceptation inconditionnelle de la vie dans tout ce qu’elle peut présenter.

Le modèle théorique A-B-C d’Ellis

Modèle issu du schéma behavioriste A-B-C qu’Ellis a reformulé: (Activating event – Belief system – emotional and/or behavioral Consequences) :

Un événement activant (A) sollicite le système de croyances (B) qui à son tour provoque un comportement (C)
Les individus ressentent des émotions ou adoptent des comportements (C) qui sont en lien direct avec leurs systèmes de croyances (B)
Ce système est dysfonctionnel ou irrationnel lorsque les croyances (B) empêchent l’atteinte d’objectifs plaisants et durables

Exemple :
A. Votre patron vous accuse de lui avoir volé son portefeuille.
B. Vous pensez : « Il n’a pas le droit de m’accuser, c’est un @#*! »
C. Vous vous sentez en colère.
Avec un système de croyances différent, la réponse émotionnelle aurait été

différente:

A. Votre patron vous accuse de lui avoir volé son portefeuille.
B. Vous pensez : « Je ne dois pas perdre mon travail. J’ai un crédit sur le dos » C. Vous vous sentez anxieux.

Les catégories de Croyances Irrationnelles

Les « cognitions névrotisantes » sont rigides, impératives, marquées par les « je dois », « il faut » (Must – Should)

 Trois dimensions essentielles « Three Basic Must » :

Vers soi : « je dois toujours bien agir et être approuvé par les autres »Conduit à l’anxiété, la dépression, une faible estime de soi, la honte, la culpabilité •
Vers les autres : « les autres doivent toujours me traiter avec respect »Conduit à la colère, la rage, la violence
Vers le monde : « le monde devrait toujours être juste et honnête » Conduit à l’intolérance à la frustration, à la dépression, à la procrastination, aux addictions

 Les formes principales de croyances irrationnelles :

Awfulizing : dramatisation, catastrophisme
I Can’t-stand-its : intolérance à la frustration
Always-and-Never-Thinking : exigence, absolutisme, manque de nuance
People-rating : évaluation de soi ou des autres, étiquetage

Le travail Thérapeutique en PCER

Ellis propose de suivre un format structuré dans les interventions thérapeutiques :

A : Description des événements activants

internes : pensées, émotions, sensations, comportement personnel
externes : situations, comportements des autres

B : Identification des croyances personnelles et irrationnelles lors de cet événement

C : Examen des conséquences émotionnelles et comportementales

D : Modification des croyances par le débat thérapeutique / la « dispute »
E : Évaluation – Effet de la thérapie (nouvelle philosophie de vie)

Les 8 Schémas Cognitifs les plus courants

Code moral : Je dois être toujours être aimable envers autrui sinon je suis une personne ignoble.
Amour : Je dois être aimé par tout le monde et plaire à tous
Approbation : ma valeur personnelle dépend de ce que les autres pensent demoi
 Perfectionnisme : Je dois tout faire parfaitement, sinon ma valeur personnelle est nulle
Considération par autrui : Les autres doivent toujours être honnêtes et aimables à mon égard
Réussite : Je dois toujours avoir le meilleur rendement possible et la meilleure performance que je peux
Omnipotence : Je dois tout savoir, tout comprendre, tout prévoir
Autonomie : Je dois me débrouiller seul. Solliciter l’aide des autres est un signe de faiblesse.

Les schémas cognitifs des troubles anxieux

Dans les troubles anxieux, les croyances conditionnelles et inconditionnelles s’articulent autour du thème de danger (surestimation du danger) dans un domaine particulier et d’une capacité réduite à faire face (sous-estimation des capacités)

TAG	Croyance relative à l’incapacité de faire face.
Trouble Panique	Croyance relative à la nature dangereuse des symptômes d’anxiété et autres sensations physiques.
Phobie spécifique	Croyances associant un objet ou une situation à un danger et croyances relatives aux évènements négatifs qui pourraient découler de l’exposition au stimulus phobogène.
Phobie Sociale	Croyances relatives à un danger social suite à l’échec éventuel de sa performance et aux conséquences de montrer ses symptômes d’anxiété.
TOC	Croyances relatives à la fusion entre la pensée et l’action, au danger et à la puissance des pensées, croyances positives et négatives sur les stratégies de rumination.

Beck et al. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press, New York

les distorsions cognitives

Etape intermédiaire entre les schémas et les cognitions, les distorsions cognitives transforment l’information issue de l’environnement de manière à rendre le schéma vrai

 Erreurs de raisonnement qu’il s’agit d’identifier, puis de questionner et d’assouplir

Deux catégories principales :

• Déductions sans preuves
• Généralisations excessives

Les déductions sans preuves

Le raisonnement émotionnel : Les émotions sont utilisées comme des arguments : « je me sens en danger, donc un malheur va arriver » ; entraîne une perte de contact avec la réalité
Privilégier les faits ; identifier l’émotion ; révision de la situation après l’apaisement émotionnel ; repérage des faits ignorés en raison des émotions ressenties
La personnalisation est l’attribution à soi-même de la responsabilité des événements ; erreur d’attribution partielle ou totale : « si mon père n’avait pas décidé de venir me voir, il n’aurait pas eu d’accident »
Privilégier les faits ; élargir les facteurs impliqués dans la situation
La lecture de pensée : attribuer à autrui des pensées, émotions ou intentions sans raison suffisante ; effectuer des prédictions à propos du comportement ou de la pensée de l’autre
Chercher plus d’informations pour mettre l’intuition à l’épreuve ; élargir les interprétations possibles ; chercher l’information du passé qui pousse à ce type de prédiction

Les Généralisations excessives

La surgénéralisation considère un cas singulier comme une règle générale qui sera ensuite appliquée à toutes sortes de situations. Recourt aux « jamais » et « toujours »
Penser de façon plus précise ; Identifier l’élément qui fonde ce jugement
La dramatisation : envisager les situations sous l’angle de la catastrophe
Privilégier les faits ; Est-ce bien vrai ? Pourrait-on voir les choses autrement ?
La pensée dichotomique : forme de pensée manichéenne, en tout ou rien qui donne une perception rigide et simplifiée des événements, et conduit à des attitudes radicales
Assouplir la pensée en observant tous les aspects de la situation ; Evaluer la pertinence d’une telle attitude tranchée face à la réalité
La disqualification du positif ou Minimisation: on transforme une expérience neutre ou positive en expérience négative
Identifier la façon dont on réagit aux situations et signaux positifs ; évaluer la pertinence d’accueillir l’information positive

Autres distorsions cognitives

L’abstraction Sélective ou filtre mental : Ne retenir d’une situation que les éléments qui vont dans le sens de la croyance : échec, danger, incapacité ; extraction d’un détail négatif d’une situation et utilisation de celui-ci hors de son contexte initial.

Repérer les informations que le filtre minimise

Jugement de valeur – Etiquetage : Jugements définitifs et émotionnels portés sur soi ou sur les autres. Utilisation de qualificatifs inexacts et globaux

Identifier les faits qui corroborent cette opinion ; Elargir son regard aux autres aspects de cette personne ; Appliquer le jugement aux faits et pas à la personne

Les fausses obligations : Pensées formulées comme des obligations ou des devoirs, obligeant l’individu à réaliser des actions qu’il a du mal à accomplir, ce qui entraine culpabilité et auto-dévaluation.

 Repérage des « je dois, il faut » ; Evaluer l’utilité de l’exigence ; transformer les exigences en préférences

Les Evénements Cognitifs ou Cognitions

 C’est le niveau superficiel du traitement de l’information par le schéma et les processus cognitifs
 Ces « produits cognitifs » sont des monologues intérieurs, des ruminations, des images mentales
 Elles précédent souvent les émotions dysfonctionnelles
 Elles sont courtes, claires « style télégraphique »
 Elles sont plausibles et ne retiennent pas l’attention parce qu’elles sont en rapport avec le système de croyances
 Elles sont idiosyncrasiques : communes aux patients qui ont les mêmes troubles
 Elles apparaissent de manière involontaire et très rapide et sont nommées des Pensées Automatiques

Principes de la thérapie cognitive

L’objectif de la thérapie cognitive est d’obtenir une modification de l’humeur en agissant sur les cognitions : on développe l’apprentissage d’une nouvelle réponse cognitive plus adaptée aux événements. C’est une thérapie centrée sur l’ici et le maintenant

Le travail thérapeutique de mise à jour et de modification du mode cognitif du patient se nomme la restructuration cognitive.

Restructurer : Identifier, Évaluer et Répondre aux pensées et croyances dysfonctionnelles (Judith Beck, 2011)

La relation thérapeutique est chaleureuse, collaborative, expérimentale
Judith Beck

C’est une thérapie structurée et limitée dans le temps (15 à 20 séances en 4 à 6 mois), basée sur un plan de thérapie et des programmes de séance et soumise à évaluation (mesures de son efficacité).

Les étapes de la thérapie

Trois étapes thérapeutiques, calquées sur les trois niveaux de fonctionnement cognitif

Identification des cognitions : prise de conscience des cognitions lors du ressenti des émotions dysfonctionnelles ; Examen de la validité de ces pensées ; Recherche d’une pensée plus réaliste qui permettra une meilleure adaptation à la situation et une émotion différente
Repérage des distorsions cognitives : règles de transformation de l’information ; leur identification permet la mise à jour du mécanisme de répétition des situations émotionnellement perturbantes.

3. Rechercheet jacentes

modification des croyances dysfonctionnelles sous-jacentes

Plan de chaque séance

Évaluation des tâches cognitives et des expériences comportementales prévues lors de la séance précédente
Agenda de séance : choix d’un thème par le patient « qu’est-ce qui est le plus urgent ? »
Récapitulations et reformulations fréquentes par le thérapeute (en réutilisant les mêmes termes que le patient)
Stratégies cognitives pour modifier cognitions, distorsions cognitives et schémas
Résumé de séance effectué par le patient
Feedback par le patient sur ce qui lui a plu ou déplu dans les interventions du thérapeute : renforce la relation collaborative : « Puis-je éclaircir quelque chose ? » ou « Ai-je dit quelque chose qui vous aurait froissé ? »
Prescription de tâches pour la prochaine séance
Agenda de la prochaine séance si besoin : thème à aborder en priorité

1. Identification des cognitions

Comprendre la construction de la réalité du patient

 Entrainer le patient à repérer ses Pensées Automatiques (PA) afin de ne pas les accepter sans réflexion.
 Comprendre la médiation des cognitions, entre événements de vie et émotion/comportement.Deux obstacles : Les pensées automatiques sont noyées dans le flux ininterrompu des pensées.  Les pensées automatiques sont considérées comme exactes par la personne.Les Méthodes : Sonde cognitive : interrogation au moment du pic émotionnel
« A quoi pensiez-vous quand vous avez eu cette émotion ? » Imagination : fermer les yeux et imaginer une scène émotionnellement pénible.
 Recréer la situation en jeu de rôles
 Proposer une pensée opposée à la cognition que vous soupçonnez
 Demander la signification de la situation : « qu’est-ce que cela signifie pour vous ? »

Zoom sur les émotions dysfonctionnelles

 L’émotion dysfonctionnelle est le premier indice de la présence d’une pensée automatique. Son identification est donc la première tâche de la thérapie cognitive

 Souvent un même type d’émotions produit le même type de pensée

Anxiété	Hostilité	Culpabilité Honte Tristesse
Angoisse, crainte, appréhension, peur, frayeur, effroi, inquiétude, panique	Impatience, irritation, colère, rage, haine, rancune	Regret, remords, auto- accusation (hostilité contre soi) Peur d’être jugé par autrui	Auto- dévalorisation Jugement de valeur sur soi Souvent liée à la culpabilité	Déception, affliction, abattement, accablement, découragement, désespoir
« Un danger me menace » « Je ne pourrai pas éviter ce danger »	« il/elle a commis une erreur » « il/elle n’aurait pas dû agir ainsi »	« j’ai commis une faute » « je n’aurais pas dû agir ainsi »	« je suis %@ ! » « j’ai l’air d’être ridicule, incompétent, £x#, … »	« ce qui arrive est mauvais pour moi » « … pour une personne que j’aime »

2. Repérage des distorsions cognitives

 L’identification de ces erreurs de raisonnement permet au patient de ne plus les utiliser de manière systématique et de ne plus tomber dans ces pièges cognitifs.

 A partir des relevés du patient (cahier de TEPD) : analyse de plusieurs situations semblables dans le but de faire émerger une tendance

Situation : Le professeur rit devant 2 fautes d’orthographe commises par un élève. Ce que peut penser l’élève :

 Inférence arbitraire : il pense que je suis un mauvais élève
 Abstraction sélective : je n’ai vraiment rien fait de bon aujourd’hui
 Surgénéralisation : il pense que je suis un mauvais élève
 Raisonnement émotionnel : je me sens en colère, çà veut dire qu’il a tort  Personnalisation : je l’ai déçu, c’est pour ça qu’il a l’air triste

La Restructuration Cognitive

Le but est d’amener le patient à trouver des pensées alternatives afin de créer un doute sur la véracité ou l’utilité de la pensée automatique, qui est acceptée sans réflexion.
On remplace des boucles de renforcements négatifs par des boucles de renforcements positifs

Situation

Pensée Automatique

Restructuration Cognitive

Cognition alternative

Emotions

Comportement

Conséquences

Ce que n’est pas la restructuration cognitive…

 Un discours moralisateur : enseigner au patient un autre code moral… « il est important de s’occuper de ses enfants »

 De la suggestion : tenter de convaincre le patient d’être ce qu’il n’est pas encore « vous êtes capable d’agir autrement »

 De l’encouragement : l’exhorter à atteindre un objectif considéré comme désirable « faites des efforts, c’est dans votre intérêt ! »

 De la pensée positive : l’entraîner à ne voir que le bon côté des choses « c’est un mal pour un bien… »

Plusieurs niveaux de restructuration Chaloult, 2008)

Niveau conscient : remplacer les pensées dysfonctionnelles par des pensées fonctionnelles, c’est-à-dire :
- Plus évidente, plus logique, plus facilement vérifiable
- Qui s’exprime en termes relatifs, conditionnels, nuancés
- Accompagnées d’émotions modérées et non perturbatrices
- Qui aide à l’atteinte d’objectifs
Niveau introspectif : s’attaquer à la racine et modifier les schémas cognitifs qui s’expriment par :
- Des présomptions, des hypothèses ou prémisses « s’il est indispensable d’être aimé de tous, alors je ne peux pas être heureux si je ne le suis pas »
- Des règles ou instructions impératives dictant un comportement « s’il faut être aimé de tous, alors je dois tout faire pour l’être »
- Des attitudes qui entraînent des façons stéréotypées d’agir pour obéir au schéma. Ex : une attitude soumission face au schéma « je dois être aimé de tous »

Restructurer par le Questionnement Socratique

 Beaucoup plus efficace que le conseil, il permet l’implication du patient et son adhésion facilitée à un autre point de vue

 Ne cherche pas à fournir des réponses toutes faites ou à débattre des interprétations du patient : ni jugement, ni confrontation (contourne résistance et réactance, obstacles à l’alliance thérapeutique)

 Plusieurs thèmes au questionnement :

Réévaluation des évidences : vérifier la justesse de l’affirmation dupatient ; chercher d’autres opinions, interprétations, solutions
Modifier les perspectives: aborder la situation sous un angle différent ; réattribution des responsabilités ; décentration
Décatastrophiser : envisager les conséquences si la pensée se réalisait

Examen des évidences

Quelle est la validité de cette pensée ?

Regardons si les choses se sont vraiment passées comme cela
Sur quelles preuves vous basez-vous pour dire cela?
Quelles sont vos sources d’information ?
Les choses se sont-elles vraiment passées comme cela?
Y a-t-il une loi qui dise cela?
Ne seriez-vous pas porté à exagérer?
Ne remplacez-vous pas des probabilités par des certitudes?
Quels arguments précis appuient ou invalident votre idée ?

Modifier les perspectives

Serait il possible de le voir autrement ?

 Pourrait-il y avoir d’autres explications?
 Décentration : que ferait une autre personne à votre place?
 Pourrait-on imaginer d’autres solutions?
 Ce que vous dites-là est une hypothèse valable. Y en aurait-il d’autres?
 Si vous pensez à cette situation dans 5 ans, aurez-vous le même point de vue ?
 Y a-t-il des aspects positifs à cette situation que vous négligez ?

Dédramatiser

Et si cela arrivait, quelles seraient les conséquences?

 En mettant les choses au pire, qu’arriverait-il?
 Admettons que vous ayez fait une erreur, est-ce si terrible?  Pourriez-vous quand même être heureux?
 Votre avenir serait-il compromis à jamais?
 Comment pourriez-vous faire ace à la situation ?
 Y aurait-il moyen de vous adapter à cette situation ?

Cas clinique Dépression

Schéma Conditionnel	On doit réussir tout ce qu’on entreprend pour être quelqu’un de valable
Schéma inconditionnel	Si j’échoue dans une entreprise importante, cela signifie que je ne vaux rien ; Si j’échoue, c’est une catastrophe irrémédiable
Situation déclenchante	Perte de son emploi
Distorsion	Dramatisation, pensée dichotomique, jugement de valeur
Cognitions	Personne ne peut rien pour moi ; Je ne vaux rien ; Je ne m’en sortirai pas ; je ferai mieux de mourir
Emotions	Anxiété, désespoir, honte
Comportements	Apathie, retrait social
Physiologie	Anorexie, insomnie

Cas clinique Phobie Sociale

Schéma Conditionnel	Ma valeur personnelle dépend de l’opinion d’autrui
Schéma inconditionnel	Si je suis maladroit, on pensera que je suis nul
Situation déclenchante	Réunion professionnelle – groupe de plusieurs personnes
Distorsion	Dramatisation, personnalisation
Cognitions	Tout le monde me regarde ; je suis en train de rougir ; je suis ridicule ; on va se moquer de moi
Emotions	Anxiété, tristesse, auto-dévalorisation
Comportements	Evitement, reste silencieux, regarde par terre
Physiologie	+++ transpiration, rougissements, tremblement…

Les pièges du questionnement socratique

 Ne pas questionner « en rafale » : se limiter à un petit nombre de questions pour ne pas être antipathique…et compromettre l’alliance thérapeutique

 Choisir des questions concrètes : « sur quoi avez-vous travaillé depuis la semaine dernière ? » plutôt que «comment vous êtes-vous senti cette semaine ? »

 Laisser le patient répondre, même s’il est hésitant ou un peu silencieux

Tableau d’Enregistrement des Pensées Dysfonctionnelle – TEPD (Greenberger et Padesky, 2004)

Situation	Emotions	Pensée Automatique (ou image)	Indices appuyant la PA	Indices invalidant la PA	Pensée alternative	Résultat
Qui ? Quoi ? Quand ? Où ?	1.Identifier les émotions 2. Evaluer leur intensité sur une échelle de 0 à 100%, selon leur importance	1. Identifier les cognitions 2. Evaluer l’adhésion à la PA selon une échelle de 0 à 100%				Réévaluation de l’émotion et de l’adhésion à la PA initiale

Intégration de questionnement socratique, ce qui permet au patient de produire plus facilement des pensées alternatives

Modification des Pensées Automatiques – Aider à l’action

 La réfutation des « Mais » :

 La technique « Pit-Pat » :

Dans la colonne de gauche, noter les pensées qui inhibent la motivation pour une tâche précise. Dans la colonne de droite, identifier les distorsions et y substituer des attitudes plus objectives et plus productives

PIT : Pensées Inhibant la Tâche	PAT : Pensées Aidant à la Tâche
Je ne pourrais jamais nettoyer le garage. Trop de vieilleries s’y sont accumulées depuis des années	Commencer lentement. Rien ne m’oblige à tout faire d’un coup

Modification des Pensées Automatiques (suite)

 Tableau d’argumentation :

 Tableau Coût-Bénéfices :

Les avantages de ma colère	Les inconvénients de ma colère
Je m’exprime – je répare une injustice – je me sens mieux tout de suite après	Je donne une mauvaise image de moi – mes mots sont allés trop loin – les autres s’éloignent de moi

 Le camembert de responsabilité ou ré-attribution des causes : Nommer et

évaluer en %

La confrontation à la réalité

Par la restructuration cognitive, le patient prépare une alternative à ses pensées automatiques afin de les mettre à l’épreuve de la réalité :

 La réponse finale doit être une modification comportementale.

 Prescriptions de tâches pour vérifier les prédictions émises par le patient et lui permettre la reprise d’activités inhibées par leurs PA.
 Répétition via des jeux de rôles pour abaisser l’anxiété anticipatoire.
 Le patient contribue à élaborer le scénario qui peut être reconstruit s’ils’avère trop difficile.
 Compte-rendu de l’exercice :

• Prédiction : à quoi vous attendez-vous ?

• Situationoùlaprédictionpourraitseréaliser

Conséquences réellement vécues : que s’est-il passé ?
Impact sur la production de pensées associées à ce type de situation : qu’avez-vous appris ?

3. Identification des Schémas

Repérage des « je dois » et « il faut » souvent utilisés pour des règles personnelles
Utilisation du cahier de thérapie : recherche des cognitions dominantes, celles qui semblent les plus importantes
Règle générale élaborée à partir d’un échantillon des pensées enregistrées sur le TEPD « à votre avis, ce que ces pensées indiquent en général, c’est quoi ? » « on dirait que vous avez une règle personnelle qui peut être : si je suis pas aimé de tous, je ne peux être heureuse. Qu’en pensez-vous ? »

Échelles d’évaluation :

L’échelle d’attitudes dysfonctionnelles (DAS) (Weissman, 1980 in Bouvard et Cottraux, 1996). Exemples d’items : « J’ai besoin de l’approbation des autres pour être heureux » « Si je pense mériter quelque chose, je dois m’attendre à l’obtenir »
L’échelle de Sociotropie-Autonomie (ESA) (Beck, 1983 in Bouvard et Cottraux, 1996). Exemples d’items :« je trouve difficile de dire non aux autres » « c’est très important pour moi d’être libre d’aller où je veux quand je veux »

Catégorisation des cognitions : quel schéma ?

« Regroupez les pensées qui vont ensemble d’après vous et trouvez le point commun à ces pensées en le résumant par une phrase »

Règle : seul le patient sait ce qui est représentatif de son schéma : c’est lui l’expert !

Je ne vais pas m’en sortir	Je n’ai rien à me mettre	Je n’aime pas l’entendre, il m’agace
Il ne va pas m’aider	Je ne retrouverai jamais une vie normale	je me sens piégée
Je ne vais pas trouver d’idées	je me sens rassurée par la présence des pompiers	cela me parait long
Que faut-il pour lui faire plaisir ?	Il y croit toujours	il faut que je sois chez moi pour aider mon fils
A la maison ce sera pareil	Je ne vais pas trouver d’idées	En ai-je le courage ?
Elles sont distantes	Il faut que je fasse plus d’efforts	Je n’ai plus de travail
Il faut que je fasse plus d’efforts	C’est dur de revenir à la normale	je n’ai plus le goût à ce type de sortie
Je vais me faire attraper	Vais-je m’en sortir ?	je vais le laisser là

Identification du Schéma : la Flèche Descendante

consiste à aller dans le sens de la pensée automatique au lieu de la corriger Exemple cité par Blackburn et Cottraux (2008) :

P : Je suis un idiot, je pourrais mieux m’organiser 
T : Si c’était vrai que vous pourriez mieux vous organiser, pourquoi ça vous rend triste ?

P : Parce que je n’arrive pas à faire les choses bien, comme elles devraient être



T : Supposons que cela soit vrai, qu’est-ce que cela voudrait dire pour vous ?



P : Que les gens ne peuvent pas me faire confiance pour produire un bon travail



T : Si c’était vrai, qu’est-ce que cela voudrait dire pour vous ?  P : Que je suis médiocre, bon à rien

T : Si c’était vrai que vous soyez médiocre, qu’est-ce que cela voudrait dire

pour vous ?
P : Que je suis une personne sans valeur, que personne ne peut me respecter.

Je ne pourrais pas vivre comme cela.

En résumé : on modifie les schémas…

Par le questionnement socratique
Par un tableau d’argumentation : avantages vs désavantages
Par l’évaluation des conséquences à court, moyen et long terme du recours au schéma
Par la flèche descendante (Burns, 1980)
Par le continuum cognitif
Par le passage à l’action. En fin de modification du schéma, élaboration d’attitudes et de comportements qui traduiront les nouvelles croyances

La fin de la thérapie cognitive

La thérapie prend fin quand le patient a atteint les objectifs fixés en début de thérapie (Cf. contrat thérapeutique issu de l’analyse fonctionnelle)
On peut ensuite proposer un follow up d’une séance mensuelle pendant 6 mois, puis deux fois au cours du semestre suivant :
Vérifier si le patient utilise les stratégies qui lui ont été enseignées.

Demander au patient d’évaluer les aspects les plus utiles de la thérapie
Reconnaître et prévenir les causes potentielles : facteurs prédisposants, situations à risqueDéterminer avec lui les signes avant-coureurs (symptômes souvent similaires)

L’inciter à recourir aux mesures efficaces si ces symptômes apparaissent
Tenir un journal : revue des informations positives qui confirment le nouveauschéma, repérage des biais négatifs identifiés en thérapie